Newsletter

Gesichtsverletzungen im Sport

Sehr geehrte Damen und Herren,

der sogenannte „Maskenmann“ ist im Profifußball heutzutage keine Ausnahme mehr. Dank der individuell angepassten Gesichtsmasken werden längere Ausfallzeiten auch in anderen Sportarten vermieden. Einen adäquaten Schutz können verschiedene Präventivmaßnahmen und Ausrüstungen bieten. Welche Auswirkungen Gesichtsverletzungen im Sport in Hinblick auf die Langzeitfolgen haben, warum Männer stärker und öfter betroffen sind als Frauen und welche Möglichkeiten zur Prävention sinnvoll und ratsam sind, beschreibt Prof. Dr. med. Dr. dent. Siegfried Jänicke aus Osnabrück im aktuellen GOTS-Newsletter.

Mit freundlichen Grüßen,
Ihr Andreas Bellinger, GOTS-Pressesprecher presse@gots.org


Hamburg ist vom 24. bis 26. Mai 2018 Schauplatz des ersten Deutschen Olympischen Sportärztekongresses, der von der Gesellschaft für Orthopädisch-Traumatologische Sportmedizin (GOTS) in Zusammenarbeit mit der Deutschen Gesellschaft für Sportmedizin und Prävention (DGSP) veranstaltet wird. Titel der dreitägigen Veranstaltung an der Universität Hamburg, zu der mehr als 1.000 Teilnehmer aus dem In- und Ausland erwartet werden, ist: „Gemeinsam für einen gesunden Sport“. Bis zum 1. November können Sie ihr Abstract einreichen. Die Themen entnehmen Sie bitte dem Flyer im Anhang dieses Newsletters oder der Kongress-Website www.deutscher-olympischer-sportaerztekongress.de.


Wir möchten Sie zudem auf folgende Veranstaltungen hinweisen:

23.September 2017 in Nürtingen: 6. Nürtinger Interdisziplinäres Gelenksymposium – Wunderwerk Schultergelenk (www.sporlastic.de/nc/aktuelles/termin/6-nuertinger-interdisziplinaeres-gelenksymposium)

13. – 14.Oktober 2017 in Bad Harbach: Harbacher Orthopädietage, Tagung für Orthopädie und Sportrehabilitation (www.xundheitswelt.at/orthopaedietag.html)

14. – 21.Oktober 2017 auf Mallorca: 4. Sportmedizinische Weiter- und Fortbildung: Sport verschreiben – aber richtig! (fomed.de/event/sport-verschreiben-richtig-2017)

03. – 04.November 2017 in Bremen: Cornamix, Fachkongress 2017 – Prävention und Rehabilitation (cornamix-fachkongress.com)

05. – 12. November 2017 auf Zypern: sportmediterran – Sportmedizinische Fortbildung unter südlicher Sonne (www.sportmediterran.at)

10. November 2017 in Rheinfelden: 1. Internationales Meeting für individualisierte Knieprothetik (www.knieprothetik.org)

Gesichtsverletzungen im Sport: Risiko und Prophylaxe

Mit körperlichen Bewegungsabläufen verbundene Sportarten bergen stets auch das Risiko von Gesichtsverletzungen. Wegen der Konzentration wichtiger anatomischer Strukturen wie Augen, Nase, Ober- und Unterkiefer, Zähne sind zahlreiche Verletzungsvarianten möglich. Diverse Hilfsmittel zum Schutz wurden entwickelt und sind mitunter charakteristisch für die betreffende Sportart (z.B. Fechtmaske, Torhütermaske beim Eishockey, Helmgesichtsmaske beim Baseball). Naturgegeben ist das Verletzungsrisiko bei Kontaktsportarten wie Boxen oder Karate höher als bei Non-Kontaktsportarten – und auch hier sind Schutzvorrichtungen wie beispielsweise Beißschutz oder gepolsterte Gesichtsmasken charakteristisch. Individualisierte, nach Maß angefertigte Karbonfasermaskensysteme haben gerade im Fußball in den vergangenen Jahren einen zunehmenden Bekanntheitsgrad erlangt.

Die Ursache von sportbedingten Gesichtsverletzungen zeigt ländertypisch bedingt deutliche Unterschiede. Deshalb kann in Mitteleuropa eine Reihenfolge der Ursachen – etwa Fußball, Radsport, Baseball, Basketball, Kampfsportarten, Skifahren oder Snowboarden, Rugby – je nach Nationalität stark variieren. Auch regionale Schwerpunkte des Sports wie beispielsweise Reitsport können die Ursachenstatistik stark beeinflussen.

Auffällig ist ein deutlich unterschiedliches Geschlechterverhältnis von Männern zu Frauen, das je nach Studie zwischen ca. 7:1 und 14:1 variiert. Auch hier zeigen sich einerseits länderspezifische Unterschiede, andererseits aber auch eine Zunahme von sportbedingten Gesichtsverletzungen bei Frauen, sobald diese stärker an speziellen Sportarten (z.B. Frauenfußball) partizipieren.

Die Altersverteilung der Patienten zeigt eine Betonung des 2. und 3. Lebensjahrzehnts, wobei allerdings auch in höheren Lebensjahrzehnten ein Trend zur Zunahme von Gesichtsverletzungen zu beobachten ist. Insgesamt ist aber die Häufigkeit von sportbedingten Gesichtsverletzungen mit ca. 11 % am Gesamtkollektiv aller Gesichtsverletzungen als eher niedrig anzusetzen und zeigt dank verschiedenster Maßnahmen, die im weiteren Verlauf näher spezifiziert werden, eine leicht rückläufige Tendenz.

Die Versorgungslage von Gesichtsverletzungen ist in Mitteleuropa in Hinblick auf Sofortversorgung, Schnelligkeit der spezifischen Diagnostik und Therapie sowie Langzeitergebnissen als günstig zu betrachten. Dennoch soll in diesem Newsletter auf typische Probleme hingewiesen werden: Diese betreffen unter anderem Brüche des Augenhöhlenbodens sowie Kiefergelenk- oder Zahnverletzungen beziehungsweise Zahnverluste. Obwohl diese Verletzungen mitunter nicht sofort erkannt werden, beeinflussen sie nicht selten Langzeitergebnis und Lebensqualität in hohem Maße.

Klinische Diagnostik:

Gesichtsverletzungen im Sport bieten meist ein eher monotones Bild mit Gesichtsschwellungen, Hämatomen (Brillen- oder Monokelhämatom), Blutungen aus Mund oder Nase. Bei offenen Weichgewebeverletzungen muss eine grobe orientierende neurologische Prüfung, insbesondere der Nervus facialis-Funktion oder der Sensibilität des 1., 2. und 3. Trigeminusastes im Gesichtsbereich erfolgen. Eine Störung der Sensibilität im Bereich der Trigeminusäste ist dabei aber nicht beweisend für Frakturen; sie kann auch durch die unmittelbare Prellung des Weichgewebes mit Druck auf die Nervaustrittspunkte ausgelöst werden.

Abb.1+2: Verletzung und das dazugehörige 3D-CT. Das Monokelhämatom erweckt den Verdacht einer Orbita- oder Jochbeinfraktur. Tatsächlich bestehen hier normale Verhältnisse und es handelt sich ausschließlich um eine knöcherne Stirnhöhlenvorderwandfraktur.

Bei Verletzungen im Bereich des Auges muss eine augenärztliche Kontrolluntersuchung veranlasst – und vor allem auch an das Vorliegen einer Orbitabodenfraktur gedacht werden. Schwellungs- und hämatombedingt sind derartige Frakturen mitunter zunächst nicht erkennbar oder werden sogar wegen starker periorbitaler Schwellungen für unwahrscheinlich gehalten. Erst im Verlaufe des Abschwellens können Enophthalmus (Einsinken des Augapfels in die Augenhöhle) und Doppelbildsehen zutage treten.

Frakturen im Bereich der Nasenbeine und des Jochbeins zeigen sich häufig durch abnorme Mobilität und Krepitation des Knochens oder durch Luftemphysem im Bereich der Wangenweichteile – dem sogenannten Schneeballknistern. Hier ist der Patient unbedingt auf ein Schnäuzverbot hinzuweisen, um zu vermeiden, dass Luft in die Wangenweichteile oder über Frakturspalten in die Orbita (Augenhöhle) eintreten kann.

Verschmutzte Weichteilverletzungen erfordern besondere Sorgfalt. Gegebenenfalls muss in örtlicher Betäubung eine Wundinspektion und ein sparsames Wunddebridement mit Entfernen von Erd-, Gras- oder Holzanteilen etc. erfolgen. Eine frühzeitige Nahtversorgung, möglicherweise unter antibiotischem Schutz, ist anzustreben. Insofern weicht das Versorgungsmuster von Weichteilverletzungen im Gesichtsbereich von dem anderer Körperregionen ab, weil gerade hier Gewebeerhalt und Minimierung des Narbenbildes vorrangig sind – selbst unter Inkaufnahme von Infektkomplikationen.

Wegen seiner Prominenz sind die Nasenbeine mit großer Häufigkeit bei Knochenbrüchen des Gesichtes betroffen. Ellenbogen-, Knie-, Faust- oder Fußstöße führen bei den verhältnismäßig grazilen Knochen sehr schnell zu Frakturen. Je nach Studie werden Nasenbeinfrakturen in der Häufigkeit gefolgt von Jochbein- oder Unter- und Oberkieferfrakturen. Wegweisend bei der klinischen Diagnostik von Jochbeinfrakturen sind Stufenbildungen im Bereich des oberen seitlichen Orbitar- oder unteren Orbitarandes sowie Eindellungen des Jochbogens. Schwellung, Schmerz oder Hämatome können die klinische Diagnostik stark erschweren, so dass eine bildgebende Diagnostik meist unerlässlich ist.

Abb.3: Nasenbeinfraktur durch Kollision in einem Banana.Boat. Die Fraktur ist rechts und im Nasenrückenbereich gut erkennbar (blaue Pfeile/3-D CT).

Es ist hilfreich, eine fotografische Dokumentation der initial erlittenen Gesichtsverletzungen durchzuführen, da diese meist von wesentlicher Bedeutung für die Beurteilung von Langzeitergebnissen sein können. Dies gilt insbesondere für Gesichtsverletzungen im Profisport. Auch intraorale Verletzungen sollten nach Möglichkeit fotografisch dokumentiert werden, wobei durchaus auch Aufnahmen mit einem Handy nützlich sein können. Nach Möglichkeit sollte eine Nahaufnahme der (Zahn-)Verletzungen erfolgen, die bei einer späteren gutachterlichen Beurteilung der Versorgung des Patienten mit kostenintensivem Zahnersatz oder Implantaten wichtig sind.

Abb.4: Operativ versorgte Unterkieferfrakturen mittels Miniplattenosteosynthesen im Kinnbereich bzw. im Kiefergelenkfortsatzbereich rechts. Daneben erkennbar eine Schienung des Ober- und Unterkiefers zur intermaxillären Ruhigstellung. Typischerweise ist neben der paramedianen Unterkieferfraktur links eine kontralaterale Kiefergelenkfraktur rechts erkennbar. Orthopantomographie (OPG).

Bildgebende Diagnostik:

In der Röntgendiagnostik von Gesichtsschädelfrakturen hat sich in den letzten 20 Jahren ein deutlicher Wandel vollzogen. Klassische bildgebende Verfahren wie Röntgen des Schädels in zwei Ebenen, Nasennebenhöhlen- oder Clementschitsch-Aufnahmen (Kiefergelenkdiagnostik) sind mehr und mehr den tomographischen Verfahren wie CT und neuerdings auch der digitalen Volumentomographie (DVT) gewichen.

Eine Ausnahme bildet die Diagnostik von Nasenbeinfrakturen, bei denen weiterhin die orientierende Seitaufnahme des Nasenbeinskeletts hilfreich sein kann. Eine orientierende, zuverlässige und strahlenbelastungsarme Diagnostik ist durch die Orthopantomographie (OPG) von Ober- und Unterkiefer möglich. Gerade bei zunächst „isoliert“ erscheinenden Frakturen des Unterkiefers im Kinn-, Korpus- oder Kieferwinkelbereich muss stets auch der Kiefergelenkbereich kontrolliert werden, da hier – nicht selten kontralateral – ebenfalls mit Frakturen zu rechnen ist. Ähnliches gilt für Muskelfortsatzfrakturen des Unterkiefers bei Jochbein und -bogenfrakturen.

Eine sichere, dreidimensionale Beurteilung der Stellung von Kiefergelenkfragmenten ist in der Regel nur durch CT oder DVT möglich.

Therapie:

Einfache Kontusionen oder Hämatome im Gesichtsbereich werden nach wie vor am besten durch externe kühlende Auflagen, Kühlaggregate, flüssigkeitsgekühlte Kühlmaskensysteme (z.B. Hilotherm), Salbenverbände etc. behandelt. Bei offenen Gesichtsweichteilverletzungen ist eine zügige primäre Nahtversorgung anzustreben, um das postoperative Narbenbild gering zu halten. Nasenbeinfrakturen werden durch intranasales Aufrichten der Fragmente mit speziellen Elevatorien, Septumzangen sowie durch vorsichtige Unterpolsterung mit stützenden Nasentamponaden und externen Schutzverbänden (Nasengips, thermoplastischer Nasensplint) behandelt. Eine postoperative Kontrolle der Nasenatmung ist sinnvoll, um gerade bei Profisportlern, eine relevante Behinderung der Nasenatmung auszuschließen.

Abb.5: Avulsion im Schulsport.

Bei Jochbeinimpressionsfrakturen mit Jochbogen- oder Orbitabodenfraktur ist eventuell eine Hakenreposition ausreichend. Eine postoperative Kontrolle insbesondere der Stellung des Jochbogens („Henkeltopfaufnahm“) oder des Orbitabodens (Kontroll-CT) muss aber erfolgen. Sofern es sich um ausgedehnte Frakturen in diesem Bereich handelt, ist eine operative Revision mit Stabilisierung des Jochbeins durch Miniplattenosteosynthese und eine Rekonstruktion des Orbitabodens unerlässlich. Zur Rekonstruktion des Orbitabodens kommen entweder konfektionierte Materialien (PDS-Folien, Ethisorb-Patches) oder auch individualisierte CAD/CAM-gefertigte Titan-Elemente in Frage. Transkonjunktivale Schnittführungen ermöglichen unter Umständen einen narbenfreien Zugang zum Orbitaboden.

Ober- und Unterkieferfrakturen müssen nach präziser Einstellung des Zusammenbisses (Okklusion) durch Miniplatten-Osteosynthesen im Bereich der Stützpfeiler stabilisiert werden, wobei der operative Zugangsweg in aller Regel von intraoral her erfolgt, damit extraorale Narbenbildungen im Gesichtsbereich vermieden werden. Im Kiefergelenkbereich muss hiervon unter Umständen abgewichen werden, da eine Stabilisierung über endoskopisch gestützte intraorale Osteosyntheseverfahren nicht immer gelingt. Eine präzise Wiederherstellung der Kiefergelenkfunktion ist aber wichtig, um Langzeitfolgen wie etwa Kiefergelenkarthrose oder auch Störungen des Zusammenbisses zu vermeiden.

Von großer Bedeutung ist die Wiederherstellung der Kaufunktion und die Behandlung von Zahnschäden. Gerade Verletzungen in diesem Bereich können den Patienten mitunter lebenslang beschäftigen. Zur genauen Beurteilung von Schäden sollte daher nach einer sportbedingten Gesichtsverletzung mit Verdacht auf Zahnschäden auch eine zahnärztliche Untersuchung erfolgen. Das Spektrum kann hier von abgebrochenen Zahnteilen, Füllungsverlusten bis zum kompletten Verlust von Zähnen oder Zahnersatzanteilen (Kronen und Brücken) reichen. Da durch verletzungsbedingt herausgebrochene Zähne mitunter auch Kieferknochenanteile verloren gehen, muss zur späteren Zahnimplantatversorgung unter Umständen auch ein Knochenaufbau durchgeführt werden. Luxierte Zähne müssen adäquat in Nährlösungen gelagert werden (z.B. Dentosafe Box, Miradent etc.). Diese müssen an Wettkampfstätten unbedingt bereitstehen.

Abb.6: Zahnrettungsboxen zur Aufbewahrung ausgeschlagener Zähne.

Prävention:

Die Prävention von sportbedingten Gesichtsverletzungen ist durch prophylaktische Maßnahmen oder spezielle Schutzausrüstungen möglich. Spezielle Helme oder Gesichtsmasken mit oder ohne Visiere, mit oder ohne Integralschutz wurden eingangs bereits erwähnt. Diese werden häufig bereits im Segelsport, beim Klettern, beim Fahrradfahren und manchen Kampfsportarten benutzt („faceguards“).

Abb.7+8: Gesichtsmaske, Nasenbeinschutz, Profifußball (links) und Beißschutz/“Mouthguard“ (rechts): Der Beißschutz wird im zahntechnischen Labor individuell gefertigt und besteht aus einem weicheren Innen- und härteren Außenteil, die aber beide eine Plastizität und Elastizität aufweisen. Hierdurch werden einerseits Zähne durch direkte Treffer geschützt, andererseits erfolgt eine Kraftverteilung auf den gesamten Zahnbogen. Anfertigung in Vereinsfarben ist möglich.

Mundschutzsysteme im Eis- oder Feldhockey, beim Boxen oder anderen Kontaktsportarten („Mouthguards“) werden häufig genutzt und sind routinemäßig über zahntechnische Labore anzufertigen oder können konfektioniert erworben werden. Schutzbrillensysteme, etwa beim Squash, können das Risiko direkter Treffer des Auges mit Augenverletzungen oder Orbitabodenfraktur („Blow-out-Fraktur“) vermindern.

Zum Bereich der Prophylaxe sind Maßnahmen zu rechnen, die Sportarten im allgemeinen sicherer machen. Hierzu gehören zum Beispiel Regeländerungen, beispielsweise die Bestrafung von zu hartem Körperkontakt durch Zeitstrafen oder ähnlichem, eine Sicherung des Umfeldes – zum Beispiel durch weicheren Untergrund.

Die Veränderung der Sportgeräte (weichere Baseballs beispielsweise) und vor allem ein adäquates Training sind weitere Sicherheitsfaktoren. Nur wer gut trainiert ist, verletzt sich weniger. Schließlich sollte bei Wettkämpfen in der Vorbereitung ein Screening auf bereits vorliegende typische Verletzungsmuster durchgeführt werden, um Maßnahmen zu ergreifen, die derartige Verletzungen im Wettkampf verhindern.

Zusammenfassung:

Sportbedingte Gesichtsverletzungen haben einen vergleichsweise geringen Anteil an der Gesamtzahl aller Gesichtsverletzungen und Frakturen. Auch der Schweregrad der Verletzungen ist im Vergleich zu anderen Ursachegruppen (Rohheitsdelikte, Straßenverkehr, Arbeitsunfälle) meist weniger gravierend und auch Langzeitfolgen sind weniger schwerwiegend.

Extremsportarten können hier natürlich Ausnahmen sein. Eine Reduzierung von Gesichtsverletzungen durch adäquate Präventivmaßnahmen oder Schutzausrüstungen ist in gewissem Umfang möglich, ein Restrisiko ist aber je nach Sportart nicht vollkommen auszuschließen. Bei den Langzeitfolgen müssen insbesondere Behinderungen der Nasenatmung, des Sehens (Doppelbildsehen z.B. durch unbehandelte Orbitabodenfraktur), der Kiefergelenke (unbehandelte Kiefergelenkfrakturen) und der Zähne (Zahnschäden, Zahnverlust) genannt werden. Die Prognose dieser Verletzungen ist bei adäquater Therapie – selbst bei verzögerten operativen Eingriffen – in aller Regel gut.

Über den Autor:

Prof. Dr. med. Dr. dent. Siegfried Jänicke ist Ärztlicher Direktor der Klinik für Mund-, Kiefer-, Gesichtschirurgie, Plastisch-Ästhetische Operationen am Klinikum Osnabrück. Seit 2015 ist er zudem Generalsekretär der Deutschen Gesellschaft für Laserzahnheilkunde (DGL). Professor Jänicke ist darüber hinaus als medizinischer Gutachter tätig und betreut regelmäßig Spieler des Fußball-Drittligisten VfL Osnabrück. Die chirurgisch, wissenschaftlichen Schwerpunkte des Experten auf dem Gebiet der dentalen Implantologie sind: Tumorchirurgie, Traumatologie, Mikrochirurgie, Präprothetische Chirurgie und Implantologie, Knochenersatz, Lippen-Kiefer-Gaumen Spaltchirurgie, Plastisch-Ästhetische Chirurgie und Lasermedizin.

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Fachzeitschrift

Sports Orthopaedics and Traumatology SOT

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