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Rehabilitation

Sehr geehrte Damen und Herren,

Fußball-Idol Uwe Seeler stand sechs Monate nach seinem Achillessehnenriss wieder auf dem Rasen. Was 1965 einer Sensation gleichkam, ist heute Standard im Spitzensport. Sogenannte Normalpatienten allerdings quälen sich oft sehr viel länger, bis sie überhaupt wieder ordentlich laufen können. Warum dauert die Rehabilitation bei ihnen länger als bei Topathleten? Sind die Nachbehandlungsschemata und Rehabilitationsprotokolle noch zeitgemäß? Oder sollten sich die Maßnahmen und das zeitliche Management viel mehr an den individuellen Voraussetzungen wie beispielsweise Vorerkrankungen, Trainingszustand und Ausprägung der unfallabhängigen oder unfallunabhängigen Dekonditionierung des Patienten orientieren?

„Das Paradigma der zeitlichen Steuerung der Rehabilitation ist daher eher nachteilig – eine zeitlich unabhängige, leistungsorientierte Rehabilitationsprogression erscheint sinnvoller zu sein“, sagt Dr. med. Helge Riepenhof und begründet dies im aktuellen GOTS-Newsletter.

Mit freundlichen Grüßen,
Ihr Andreas Bellinger, GOTS-Pressesprecher


Der 34. Jahreskongress der Gesellschaft für Orthopädisch-Traumatologische Sportmedizin (GOTS) findet vom 27. bis 29. Juni 2019 in Österreich statt. Zum Thema „Sport-Medizin: von 0 – 100“ laden Kongresspräsident Dr. Rolf Michael Krifter und Kongresssekretär Dr. Christian Lang nach Salzburg ein. Kindliche und jugendliche Sportverletzungen sowie Überlastungsschäden und Sport mit angeborenen Störungen sollen erstmals im Vordergrund stehen. Es geht aber auch um die neuen olympischen Sportarten, zu denen hochkarätige Spitzensportler und Gäste eingeladen werden. Geplant sind außerdem Themen zu älteren sportlich aktiven Patienten mit spezifischen altersbedingten Verletzungsmustern und Überlastungsschäden. Ein weiterer wissenschaftlicher Schwerpunkt ist der zunehmenden Herausforderung „Sport mit Arthrose und Prothese“ gewidmet. Ihre Abstract-Anmeldung ist bis zum 1. Dezember 2018 möglich. Weitere Informationen entnehmen Sie bitte dem Flyer im Anhang dieses GOTS-Newsletters und der Kongress-Homepage.


Wir möchten Sie zudem auf folgende Veranstaltungen hinweisen:
24. November 2018 in Erfurt: Kreuzbandriss – Behandlungstrends im Amateur- und Profisport. Info
24. November 2018 in Kiel: Das Schultergelenk – Update Orthopädie und Unfallchirurgie. Von 9.00 bis 13.30 Uhr in der Sparkassen-Arena Kiel.
28. November 2018 in Braunschweig: Mittwochsfortbildung HEH Braunschweig: Sport und Ellenbogen. Nähere Informationen finden Sie im Flyer im Anhang dieses Newsletters.
05. bis 08. Dezember 2018 in Nürnberg: 34. Nürnberger Arthroskopiekurs und Gelenksymposium. Info
25. bis 27. Januar 2019 in Oberhof: 22. Sporttraumatologisches Symposium Oberhof. Weitere Informationen finden Sie im Flyer im Anhang dieses Newsletters.

Leistungsorientierte Reha: Abschied von zeitlichen Vorgaben

Die posttraumatische Rehabilitation von Patienten mit muskuloskelettalen Verletzungen unterliegt häufig einer rein zeitlich orientierten Steuerung. Das liegt einerseits am Bestreben der Operateure, möglichst klare und strukturierte Nachbehandlungsschemata festzulegen. Andererseits muss aber auch die biologische Heilung des transplantierten Sehnengewebes berücksichtigt werden, um die Operationsergebnisse nicht zu gefährden. In der Praxis werden daher Tabellen zur zeitlichen Heilverlaufssteuerung als Leitfaden genutzt.1,2 Sowohl die Heilung als auch die individuelle Leistungsfähigkeit haben aber viele Einflussfaktoren und erfordern eine individuelle Betrachtung.3,4

Zum Beispiel ist das Einheilen von transplantiertem Gewebe bei vorliegenden Durchblutungsstörungen oder verminderter Knochensubstanz signifikant verlängert.5,6 Darüber hinaus ist die Trainierbarkeit des Menschen bei verletzungsabhängiger oder verletzungsunabhängiger Dekonditionierung extrem variabel.7,8

Daher stellt sich die Frage, ob es nicht sinnvoll ist, einen Paradigmenwechsel vorzunehmen. Vorteilhaft wäre, sich von starren zeitlichen Vorgaben zu verabschieden und eine klare, zeitlich unabhängige Vorgehensweise zu etablieren. Somit würden keine Durchschnittswerte, sondern individuelle Fortschritte, basierend auf den Ergebnissen von objektivierbaren funktionellen Tests, die führenden Kriterien zum Fortschreiten der Rehabilitation festlegen.

Progression
In den meisten Fällen beurteilen die behandelnden Ärzte und Therapeuten die Belastungsintensitäten und Anpassungsreaktionen aus ihrer Erfahrung und bestimmen so die Geschwindigkeit des Rehabilitationsverlaufs. Der standardisierte Ablauf einer Anschlussheilbehandlung erfolgt, ohne die Steigerung der Belastung und die Anforderungen an den Bewegungsapparat wesentlich zu individualisieren. Die während einer Rehabilitationsbehandlung zu erreichende Leistungsfähigkeit lässt sich – unabhängig von der zugrundeliegenden Verletzung – in vier übergeordneten Phasen darstellen:

  • Rückgewinnen von Beweglichkeit
  • Verbessern der Bewegungsqualität
  • Steigerung der Ausdauerleistungsfähigkeit
  • Erlangen von ausreichender Reaktivkraft.

Der Übergang der Phasen ist fließend, weil die einzelnen Phasen unterschiedlich lang sein können. Besonders deutlich wird die Notwendigkeit eines nicht zeitlichen Vorgehens beim Vergleich zweier maximal unterschiedlicher Patienten mit gleicher Hauptdiagnose.

Die Belastungssteigerung eines älteren, übergewichtigen und dekonditionierten Menschen mit multiplen Vorerkrankungen ist zweifelsohne sehr viel restriktiver anzugehen als die individuellen Steigerungsschritte eines jungen, isoliert an einer Extremität verletzten, sportlichen und ansonsten gesunden Menschen.

Neben den anthropometrischen Eigenschaften wie Körpergröße, Körperbau etc., dem biologischen Alter, dem BMI und den Vorerkrankungen ist insbesondere die unterschiedliche Trainierbarkeit ein entscheidender Faktor.9 Dieser kann maßgeblich durch die unfallabhängige oder unfallunabhängige Dekonditionierung des Patienten beeinflusst sein.10 Außerdem spielen Faktoren wie Motivation oder psychische Belastbarkeit eine wesentliche Rolle.11,12

Werden die vier Phasen der Rehabilitation individuell betrachtet, so lassen sich anzustrebende Leistungsfähigkeiten zuordnen. Werden diese Ziele erreicht, kann das Fortschreiten in die jeweils nächste Phase erfolgen. Der Nachweis erfolgt dabei über Leistungsdiagnostiken, die sicherstellen sollen, dass die Herausforderungen der nächsten Phase – bei kontrolliertem Risiko von Überlastungsschäden – bewältigt werden können. Weiterhin bietet diese Form der Leistungskontrolle zur Sicherstellung des richtigen „Progressionsmomentes“ eine Möglichkeit, unabhängig von bisher etablierten Testverfahren zur Dokumentation von Bewegungsausmaßen oder Umfangmaßen, Aussagen über den Stand der Rehabilitationsbehandlung machen zu können. Diese Daten können zur weiteren Planung der Rehabilitationsbehandlung dienen.

Leistungsorientierte Progression der Rehabilitation

Rehabilitationsprogression
Abb.1: Die Rehabilitationsprogression mit den vier Phasen und ihren Hauptkomplikationen.

Phase 1: Rückgewinnung von Beweglichkeit
Zunächst ist die biologische Heilung des Gewebes der limitierende Faktor13; es liegt praktisch nur eine Übungsstabilität ohne Belastbarkeit des Gewebes vor.14 Primäres Ziel dieser Phase ist, die Durchblutung zu fördern und die Einheilung des Gewebes zu beschleunigen. Dies kann sowohl therapeutisch als auch medikamentös erfolgen.15,16 Auch wenn die Maßnahmen zur Beschleunigung der Gewebeheilung derzeit limitiert sind und Verfahren wie zum Beispiel die Injektion von thrombozytenreichem Plasma keine nachgewiesenen Vorteile zeigen17, lässt sich dennoch vermuten, dass mittelfristig, über die klassische Therapie hinaus, Möglichkeiten gefunden werden, Gewebeheilung beschleunigen zu können.

Das Erreichen einer Belastungsstabilität lässt sich bei sämtlichen Geweben radiologisch darstellen.18 Bei knöchernen Strukturen ist als Goldstandard die röntgenologische oder computertomographische Bildgebung etabliert und weit verbreitet. Aber auch Weichteilstrukturen lassen sich gut und ausreichend durch Ultraschalluntersuchungen oder Magnetresonanztomographien darstellen19, sodass eine bildgebende Bestätigung des Heilungsfortschrittes gefunden werden kann.20

Im Verlauf der gesamten Rehabilitationsbehandlung besteht hier sicher der größte Konflikt zur angestrebten Belastungssteigerung, da auch aus forensischen Gründen häufig ungern von den üblichen zeitlichen Angaben abgewichen wird. Lediglich bei verzögerten Heilungsprozessen erfolgen gewissermaßen Anpassungen an die Belastungsmöglichkeiten.21

Darüber hinaus ist bei betroffenen Gelenken oder gelenknahen Verletzungen die Beweglichkeit beeinträchtigt. Das Rückgewinnen der maximal erreichbaren Beweglichkeit schafft die zweite Grundvoraussetzung zur Erlangung der nächsten Phase. Dies sollte frühzeitig ein primäres Ziel der Rehabilitationsbehandlung sein, denn eine verzögerte Mobilisierung fördert die Entstehung von Kontrakturen und durch ein Schrumpfen der Gelenkkapsel kann im Verlauf kaum noch eine freie Beweglichkeit erreicht werden.22 Das Wiederherstellen von Beweglichkeit dauert überaus lange. Gute Kenntnisse zur isolierten Gelenkmobilisation sind für Therapeuten daher essentiell und Basis eines beschleunigten Heilverlaufes.23

Phase 2: Verbesserung der Bewegungsqualität
Liegt Belastungsstabilität vor und ist die angestrebte Beweglichkeit erreicht, kann die zweite Rehabilitationsphase beginnen. Die Bewegungsqualität ist das Kernelement einer jeden Rehabilitationsbehandlung. Aus biomechanischer Sicht spielt dabei insbesondere die kongruente Gelenkstellung eine entscheidende Rolle, um die Überlastung von anderem Gewebe zu vermeiden.24 Daher sollte bei jeder Rehabilitationsbehandlung darauf geachtet werden, die Mindestanforderungen für eine gute Bewegungsqualität, wie Rhythmus, Kopplung, Fluss, Präzision und Konstanz zu erreichen. Dieses kann durch funktionelle Tests25 oder gerätbasiert objektiviert in zwei- oder dreidimensionalen Bewegungsanalysen geprüft werden.

Bei unzureichender Bewegungsqualität kommt es regelmäßig zur Überlastung von anderen Körperregionen, die dadurch chronisch gereizt werden, da noch keine ausreichende Gewebeadaptation vorliegt. Es besteht die Gefahr, dass komplizierende Folgeverletzungen auftreten. Sie treten deutlich verzögert und überwiegend erst in der dritten oder vierten Phase der Rehabilitationsbehandlung auf, zum Teil auch erst nach Wiederaufnahme von körperlich belastenden Tätigkeiten im Sport oder Berufsalltag.

Phase 3: Steigerung der Ausdauerleistungsfähigkeit
Bei optimaler Bewegungsqualität kann die Ausdauerleistungsfähigkeit rehabilitiert werden. Das Training basiert auf vielen Wiederholungen mit den bereits beschriebenen Risiken. Sollte aufgrund einer verletzungsbedingten, bleibenden Bewegungslimitierung keine optimale Bewegungsqualität mehr erreicht werden, ist diese Phase eine besondere Herausforderung. In jedem Fall sollte großer Wert auf die sukzessive Steigerung der Belastung und Wiederholungszahl gelegt werden. So kann sich das entsprechend be- oder überlastete Gewebe umbauen, um den neuen Anforderungen gerecht zu werden.

Sollte die reduzierte Bewegungsqualität, die einer strengen Kontrolle bedarf, weiter abnehmen, steigt die Belastung der Kompensationsmuskulatur exponentiell und führt schnell zur Überlastung des noch nicht adaptierten Gewebes. Hohe Wiederholungszahlen gehen ebenso mit der Gefahr eines Qualitätsverlustes bei zunehmender Ermüdung einher. Dies muss ebenfalls streng kontrolliert werden. Auch komplexe Bewegungsformen werden in dieser Phase erarbeitet. Hierzu zählen Rotationsbewegungen und Richtungswechsel bei moderatem Agilitätstraining.

Phase 4: Erarbeitung von Reaktivkraft
In der abschließenden Rehabilitationsphase ist ausreichende Bewegungsqualität und Ausdauerleistungsfähigkeit vorhanden. Nun sollte die Verbesserung der ohnehin im Rehabilitationsverlauf gewonnenen Reaktivkraft gezielt trainiert werden. Schnelle maximalkräftige Wiederholungen stellen für den Körper eine der größten Belastungen dar.26 Als repräsentatives Beispiel dient das Auffangen des Körpers im Falle eines Sturzes. Dies ist essenziell, um Rückfälle zu vermeiden. Den Abschluss der Rehabilitation bilden „Return-to-Work“- oder „Return-to-Sport“-Diagnostiken. Damit werden die Fähigkeiten Kraft, Ausdauer, Koordination, posturale Kontrolle und Agilität auf ihre Leistungsfähigkeit auch im ermüdeten Zustand überprüft.

Schmerz
Phasenübergreifend limitieren Schmerzen das Fortschreiten der Rehabilitation. Eine Belastungs- und Aufgabensteigerung, die zu Schmerzen führt, sollten die behandelnden Akteure stets kritisch analysieren. Um chronische Schmerzzustände oder negative Reaktionen des Gewebes wie zusätzliche Kontrakturen oder Entzündungsreize zu vermeiden, sollte die Rehabilitationsprogression stets schmerzlimitiert erfolgen.

Ausblick
Die zeitlich unabhängige Progression der Rehabilitation in vier Phasen zeigt zwei Vorteile im Vergleich zu einem rein zeitlich bzw. in starren Zeitkorridoren festgeschriebenen Verlauf: Wegen der großen Varianz an Nebendiagnosen und Trainierbarkeit kann eine individuellere Behandlung erfolgen, um Patienten weder zu überfordern noch zu unterfordern und Komplikationen zu vermeiden. Als Richtlinie dient dabei die Überprüfung der Leistungsfähigkeit. Der zweite Vorteil dieser „Progressionsmethode“ ist, dass die Beurteilung gegenüber Kostenträgern objektiver erfolgen kann.

Häufig werden Verlängerungsanträge von Rehabilitationsbehandlungen mit dem Nicht-Erreichen des Endziels begründet. Da dieses allerdings schon in frühen Phasen durch die objektivierte Testung und verlangsamtes Fortschreiten deutlich wird, lassen sich die Erkenntnisse nutzen. Es kann klar kommuniziert werden, welche Leistungsentwicklung zu erwarten ist, wenn schon in frühen Phasen mehr Zeit zum Erreichen der Teilziele benötigt wird. Da dies zunehmend relevanter werden wird, sollten aussagekräftige Daten gewonnen werden, welche Tests für welche Phase geeignet sind und wie diese in Kombination mit den Nebendiagnosen dazu dienen können, eine zeitlich angemessene Prognose zu erstellen.

Über den Autor

Dr. med. Helge Riepenhof ist im BG Klinikum Hamburg Chefarzt des Zentrums für Rehabilitationsmedizin sowie der sportmedizinischen Abteilung. Der Facharzt für Orthopädie, Unfallchirurgie und Sportmedizin ist darüber hinaus ehemaliger Mannschaftsarzt des AS Rom aus der italienischen Seria A und des BHAFC aus der Premier League. Riepenhof, der sich im Bereich des Sports auf Prävention, Rehabilitation, konservative Traumatologie und Orthopädie sowie Leistungsdiagnostik spezialisiert hat, betreut seit 2007 zudem die deutsche Radsport-Nationalmannschaft bei den Weltmeisterschaften auf der Straße und war Mitglied des deutschen Ärzteteams bei den Olympischen Sommerspielen in Peking (2008), London (2012) und Rio de Janeiro (2016).

Literatur:

  1. Weller S.: Steuerung des Heilverfahrens, Weller-Datenbank, Forschungsgesellschaft für angewandte Systemsicherheit und Arbeitsmedizin, Landesverband Südwest der Deutschen Gesetzlichen Unfallversicherung
  2. Froese E.: Standards für Heilverfahren und Rehabilitation. 4. überarbeitete Auflage. Gentner Verlag. Feb. 2015
  3. Faghih M. et al: Knockout of Angiotensin AT2 receptors accelerates healing but impairs quality. Aging (Albany NY). 2015 Dec; 7 (12): 1185-97
  4. Armstrong N. et al: Muscle metabolism changes with age and maturation: How do they relate to youth sport performance? Br J Sports Med. 2015 Jul; 49 (13): 860-4
  5. Tomlinson R.E. et al: Skeletal Blood Flow in Bone Repair and Maintenance. Bone Res. 2013 Dec 31; 1 (4): 311-22
  6. Vannucci L. et al: Pharmacother. Healing of the bone with anti-fracture drugs. Expert Opin. 2016 Dec; 17 (17): 2267-2272
  7. Steding-Ehrenborg K. et al: A longitudinal study on cardiac effects of deconditioning and physical reconditioning using the anterior cruciate ligament injury as a model. Clin Physiol Funct Imaging. 2013 Nov; 33 (6): 423-30
  8. Hackney K.J. et al: Nutrition and resistance exercise during econditioning from unloading. Aviat Space Environ Med. 2011 Aug; 82 (8): 805-9
  9. Gibala M.J. et al: Physiological and health-related adaptations to low-volume interval training: influences of nutrition and sex. Sports Med. 2014 Nov; 44 Suppl 2:S127-37
  10. Connolly B. et al: Exercise rehabilitation following intensive care unit discharge for recovery from critical illness. Cochrane Database Syst Rev. 2015 Jun; 22 (6): CD008632
  11. McGrane N. et al: Addition of motivational interventions to exercise and traditional physiotherapy: a review and meta-analysis. Physiotherapy. 2015 Mar; 101 (1): 1-12
  12. Buchholz I. et al: Ziele von Patienten der medizinischen Rehabilitation – Eine Übersicht zum Forschungsstand in Deutschland. Rehabilitation 2013; 52 (02): 75-85.
  13. Mall N.A. et al: Factors affecting rotator cuff healing. J Bone Joint Surg Am. 2014 May 7; 96 (9): 778-88
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  17. Malhotra A. et al: Can platelet-rich plasma (PRP) improve bone healing? A comparison between the theory and experimental outcomes. Arch Orthop Trauma Surg. 2013 Feb; 133 (2): 153-65
  18. Chachan S. et al: Ultrasound monitoring of fracture healing: is this the end of radiography in fracture follow-ups? J Orthop Trauma. 2015 Mar; 29 (3): e133-8
  19. Collin P. et al: Evaluating postoperative rotator cuff healing: Prospective comparison of MRI and ultrasound. Orthop Traumatol Surg Res. 2015 Oct; 101 (6 Suppl): 265-8
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  21. Gomez-Barrena E. at al: Bone fracture healing: cell therapy in delayed unions and nonunions. Bone. 2015 Jan; 70: 93-101
  22. Lobenhoffer P.: Derzeitige Behandlungskonzepte bei der Erstluxation des Schultergelenks. Zentralbl Chir 2001; 126(3): 192-198
  23. Perren S.M.: Fracture healing: fracture healing understood as the result of a fascinating cascade of physical and biological interactions. Part I. An Attempt to Integrate Observations from 30 Years AO Research. Acta Chir Orthop Traumatol Cech. 2014; 81 (6): 355-64
  24. Sherman S.L. et al: Patellofemoral anatomy and biomechanics. Clin Sports Med. 2014; Jul; 33 (3): 389-401
  25. Riepenhof H. et al: Kreuzbandruptur: Von der Reha in den Wettkampf. Trauma und Berufskrankheit, July 2016
  26. Bloch H. et al: Return-to-Competition – Sicher zurück in den Sport. Trauma und Berufskrankheit, February 2017

Fachzeitschrift

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