Newsletter

Schambeinentzündung

Sehr geehrte Damen und Herren,

es trifft vor allem Fußballer, aber auch Hand- und Basketballer, Tennisspieler und Läufer. Sportler, die viele Sprints und Abstoppbewegungen sowie Schusselemente und abrupte Richtungswechsel machen. Mario Götze litt darunter, Michael Ballack auch – und Marco Reus machte eine Schambeinentzündung sogar so sehr zu schaffen, dass er die Europameisterschaft 2016 wegen der ebenso schmerzhaften wie langwierigen Verletzung verpasste.

Die Return-to-Competition-Zeit beträgt in der Regel mindestens sechs bis zwölf Wochen. Aber ungefähr jeder zweite Sportler quält sich länger als drei Jahre mit dem Problem herum, unter dem zumeist Männer und weniger Frauen leiden. Manchmal muss ein Sportler wegen einer Schambeinentzündung sogar seine Karriere beenden. Welche Methoden der Therapie ratsam sind, warum die Suche nach den Ursachen schwierig ist und der Heilungsprozess viel Geduld verlangt und was bei der Prävention im Argen liegt, beschreiben Dr. med. Helge Riepenhof und Stephen McAleer im aktuellen GOTS-Newsletter.

Mit freundlichen Grüßen,
Ihr Andreas Bellinger, GOTS-Pressesprecher presse@gots.org

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Die Premiere des Deutschen Olympischen Sportärztekongresses findet vom 24. bis 26. Mai 2018 in Hamburg statt. Die erste Veranstaltung dieser Art wird in Zusammenarbeit von der Gesellschaft für Orthopädisch-Traumatologische Sportmedizin (GOTS) und der Deutschen Gesellschaft für Sportmedizin und Prävention (DGSP) ausgerichtet. Titel der dreitägigen Veranstaltung an der Universität Hamburg, zu der mehr als 1.000 Teilnehmer aus dem In- und Ausland erwartet werden, ist: „Gemeinsam für einen gesunden Sport“. Bis zum 1. November können Sie ihr Abstract einreichen. Die Themen entnehmen Sie bitte dem Flyer im Anhang dieses Newsletters oder der Kongress-Website www.deutscher-olympischer-sportaerztekongress.de.

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Wir möchten Sie zudem auf folgende Veranstaltungen hinweisen:
28. Oktober bis 04. November 2017 in Messinia/Griechenland: Dramatic Pain – Management of acute musculoskeletal pain, www.sportkongress.at
03. bis 04. November 2017 in München: First Open Meeting ESSKA-ESMA, www.esma-conference.org
05. bis 12. November 2017 auf Zypern: sportmediterran – Sportmedizinische Fortbildung unter südlicher Sonne. Informationen & Anmeldung: www.sportmediterran.at
02. Dezember 2017 in Stuttgart:16. Sporttraumatologisches Symposium der Sportklinik Stuttgart: Sports-Trauma-Update 2017, www.sportklinik-stuttgart.de/news/16-sporttraumatologisches-symposium/
An dieser Stelle finden Sie zudem eine Pressemeldung des Deutschsprachigen Arthroskopieregisters „DART“. Es handelt sich dabei um eine Online-Plattform, auf der Eingriffe in Deutschland, Österreich und der Schweiz sowie Daten und Ergebnisse von Ärzten und Patienten erfasst werden können. Träger dieses Arthroskopieregisters sind die Gesellschaft für Arthroskopie und Gelenkchirurgie (AGA), der Berufsverband für Arthroskopie (BVASK) und die Gesellschaft für Orthopädisch-Traumatologische Sportmedizin (GOTS). Weitere Informationen erhalten Sie zudem am 24. Oktober 2017, wenn DART der Öffentlichkeit während des Kongresses für Orthopädie und Unfallchirurgie (DKOU) in Berlin vorgestellt wird.

Schambeinentzündung: tückisch und langwierig

Die Schambeinentzündung oder auch Osteitis Pubis, Pubic Bone Stress oder Symphisitis hat ebenso viele Namen wie klinische Erscheinungsbilder. Das ursprünglich als Komplikation von Blasen- oder Prostataoperationen beschriebene Krankheitsbild (1) gewann in den vergangenen Jahren vor allem im Bereich des Sports und hier vornehmlich im Profifußball zunehmend an Bedeutung. Klinisch steht die Entzündung der Schambeinknochen im Vordergrund, aber auch Veränderungen der Symphyse (Schambeinfuge).

Insbesondere bei chronischen Verläufen bestimmen auch strukturelle Veränderungen der umgebenden Weichteile das Krankheitsbild (2,3). Obwohl die Osteitis Pubis isoliert auftreten kann, werden regelmäßig Begleitverletzungen wie Inguinalhernien (Leistenbruch), Muskelverletzungen, abdominell oder der Adduktoren, und auch Hüftgelenkverletzungen beobachtet (4-9). Das wiederum erklärt die Vielseitigkeit der Symptome mit Schmerzen im gesamten Bereich des Unterbauches bis in die Hüftgelenke – und entlang der Adduktoren bis in den mittleren Oberschenkel.

Behandlung:

Die Pathogenese ist nicht eindeutig geklärt. Doch ohne die genauen Ursachen der Verletzung zu kennen, ist die Behandlung zwangsläufig erschwert (10-17). Aus diesem Grund sind die bisherigen Ergebnisse sowohl nach operativer als auch konservativer Behandlung nicht überzeugend. In diesem Zusammenhang beschreiben beispielsweise Verrall et al. (18), dass im Australian Rules Football nur 67 Prozent der Spieler (n=26) nach einer 52 Wochen währenden konservativen Behandlung wieder schmerzfrei in den Sport zurückkehren konnten.

Auch operatives Vorgehen führt bei einer Vielzahl an Techniken zu keinen eindeutigen Ergebnissen. Bei allgemein großem Dissens über die Verfahren, den Zeitpunkt des Eingriffs und den Umfang der zu operierenden Gewebe besteht lediglich der Konsens, dass eine Operation nur die letzte Maßnahme nach dem Scheitern konservativer Therapieversuche sein kann – insbesondere bei Profisportlern (13,15,19-22). Auch Injektionstherapien, überwiegend mit Kortikosteroiden, zeigten mittel- oder langfristig keinen eindeutigen Vorteil im Vergleich zu anderen Maßnahmen (4,10,16,21,23).

In einem klinischen Fallbericht (Case Report) mit einem Fußballspieler aus der englischen Premier League (24) sowie einer Case Series mit fünf Spielern (25) konnte eine Arbeitsgruppe um die Autoren dieses Newsletters zeigen, dass eine leistungsorientierte, zeitlich unabhängige Steuerung der konservativen Behandlung zu guten Ergebnissen führen kann. Vorausgesetzt der Heilverlauf wird durch objektivierte Kriterien bestimmt.

Schwerpunkte der Therapie:

Grundvoraussetzung für die Behandlungsprogression war dabei Schmerzarmut bis Schmerzfreiheit. Dies wurde täglich mittels der Schmerzskala VAS (Visuelle Analog-Skala) beim Patienten abgefragt. Darüber hinaus wurden neun verschiedene Schritte definiert, die chronologisch durchgeführt werden sollten:

1. Akute medikamentöse, entzündungshemmende (antiinflammatorische) Behandlung
2. Reduktion des abdominellen Muskeltonus und des Muskeltonus der Adduktoren
3. Verbesserung der Beweglichkeit im Becken und Thorax
4. Verbesserung der funktionellen Beweglichkeit
5. Kräftigung der Adduktoren
6. Abdominal- und Rumpfkrafttraining
7. Verbesserung der lumbosakralen Stabilität und posturalen Kontrolle
8. Funktionelle Belastungssteigerung im „Gym“
9. Funktionelle Belastungssteigerung auf dem Fußballplatz

Wesentlich war darüber hinaus die strikte Trennung vom regulären Trainings- und Spielbetrieb. Das Fortschreiten der üblicherweise alltäglichen Belastungen wurde bei allen Athleten als Verletzungsursache erhaltendes Problem gesehen. Deshalb wurden sowohl die Teilnahme selbst an wenigen Teilen des Mannschaftstrainings als auch das Mitwirken für wenige Minuten am Wettkampf ausgeschlossen.

Nachdem in der ersten Phase die akute Entzündung überwunden war, fokussierte sich die Behandlung auf die Tonusreduktion der in allen Fällen „überaktiven“ beckennahen Muskelstrukturen (6,12,14). Gewebe mit hohem Grundtonus, eingeschränkte Bewegungsumfänge der assoziierten Gelenke sowie das Vorhandensein von aktiven Triggerpunkten wurden als solche gewertet (26). Typisch waren die Adduktoren, Hüftbeuger und Hüftflektoren sowie der Rectus abdominis.

Als der Muskeltonus reduziert war, konnte die Hüftgelenkbeweglichkeit zügig verbessert werden – vor allem die Innenrotation der Hüftgelenke und auch die Rotationsbeweglichkeit des Thorax (27-32).

Theoretisch waren zu diesem Zeitpunkt keine Einflussfaktoren vorhanden, welche die Bewegungsqualität aufgrund von Schmerzen, Bewegungseinschränkungen oder Tonusveränderungen mindern konnten. Es erfolgte daher ein intensives Assessment über funktionelle Fähigkeiten und die Körpermechanik (33-35).

Daraus resultierend konnte nun bei freier Beweglichkeit – parallel zum allgemeinen funktionellen Training zur Verbesserung der Bewegungsqualität und posturalen Kontrolle – eine kontrollierte Reaktivierung der beckennahen Muskeln erfolgen. Zunächst im Bereich der Adduktoren, dann in der abdominalen Muskulatur (36-40). Auch eine allgemeine Belastungssteigerung konnte zu diesem Zeitpunkt erfolgen, alternierend auf dem Fahrrad, als Laufeinheiten im ALTER-G (Anti-Schwerkraft-Laufband) oder im Pool.

Während der gesamten Behandlungsphase wurden regelmäßig Adduktor-Squeeze-Tests in verschiedenen Hüftbeugewinkeln durchgeführt. Ein vorhandenes Grundniveau von 2,8 mmHg/kg Körpergewicht bei einer VAS unter 2,0 wurde als Voraussetzung für Rotationsbelastungen festgelegt. Wurde dies konstant erreicht und konnte an fünf konsekutiven Tagen nachgewiesen werden, erfolgte die Progression durch die Schritte sieben bis neun.

Die Funktionalität in den letzten beiden Phasen der Behandlung wurde sowohl durch das Nutzen von Bällen als auch von „Gegnern“ erzeugt, da gerade Richtungswechsel mit starken Abstoppbewegungen zuvor eine der schmerzhaftesten Bewegungen für die Patienten waren (41-44).

Rehabilitationsbehandlung mit Übungsbeispielen:

Abb. 1:Überblick über die zeitlich unabhängige, schrittweise Rehabilitationsbehandlung mit Übungsbeispielen und Limits (aus: McAleer et al – 25).

Zusammenfassung:

Zusammenfassend lässt sich feststellen, dass im Falle des Auftretens einer chronischen Schambeinentzündung zunächst konservative Therapiemaßnahmen zu empfehlen sind. Eine konsequente Trennung der Sportler vom Trainings- und Wettkampfbetrieb sollte stattfinden. Die Return-to-Competition-Zeit wird mit mindestens sechs bis zwölf Wochen beschrieben und unterliegt aufgrund der notwendigen schrittweisen Belastungssteigerung einer großen Varianz.

Dennoch sind die langfristigen Ergebnisse bisher durchwachsen. Bis zu 50% der Sportler behalten ihre Probleme länger als drei Jahre oder beenden ihre Karriere sogar als Folge dieser Verletzung.

Aufgrund der schlechten Ergebnislage in Bezug auf die Heilung ist es zwingend notwendig, mehr in die Prävention von Schambeinentzündungen zu investieren. Eine probate Möglichkeit zur Frühdiagnostik bietet hier der sogenannte Adductor-Squeeze-Test. Leistungssportler sollten dabei mindestens 2,8 mmHG pro kg Körpergewicht in der Belastungsspitze erreichen, wobei auch hier große individuelle Unterschiede bestehen. Unabhängig von der Ausgangsgröße sollte ein Abfall der Leistungsfähigkeit von mehr als 20mmHG als Risikofaktor mit hoher Relevanz bewertet werden.

Über die Autoren:

Dr. med. Helge Riepenhof ist im BG Klinikum Hamburg Chefarzt des Zentrums für Rehabilitationsmedizin sowie der sportmedizinischen Abteilung. Der Facharzt für Orthopädie, Unfallchirurgie und Sportmedizin ist darüber hinaus verantwortlich für das Performance Team des Fußball-Erstligisten AS Rom aus der italienischen Seria A. Riepenhof, der sich im Bereich des Sports auf Prävention, Rehabilitation, konservative Traumatologie und Orthopädie sowie Leistungsdiagnostik spezialisiert hat, betreut seit 2007 zudem die deutsche Radsport-Nationalmannschaft bei den Weltmeisterschaften auf der Straße und war Mitglied des deutschen Ärzteteams bei den Olympischen Sommerspielen in Peking (2008), London (2012) und Rio de Janeiro (2016).

Stephen McAleer ist Senior Sports Physiotherapist der British Athletics in London. Sein Hauptaufgabengebiet ist die Betreuung der Sprinter, Hürdenläufer, sowie Hoch- und Weitspringer Großbritanniens. Bei den Olympischen Spielen in Rio de Janeiro (2016) und den Weltmeisterschaften in London (2017) gehörte er zum Betreuerteam der britischen Leichtathleten. McAleer hat zuvor für die Premier-League-Mannschaft Brighton & Hove Albion Football Club gearbeitet. Wissenschaftlich beschäftigt er sich insbesondere mit Pathologien im Bereich der Hüfte und des Beckens sowie auf dem Gebiet der Verletzungsprävention im Bereich der ischiocruralen Muskelgruppe.

Literatur:

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