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Schwimmen: Überlastungen nicht auf die „leichte Schulter“ nehmen

Polititisches Intro:

Vom 13.5.-29.5.2022 sollte im japanischen Fukuoka die 19. Weltmeisterschaft im Schwimmen stattfinden. Verlegt wurde sie zunächst von 2021 nach 2022. Mittlerweile wurden sowohl Zeitpunkt als auch Ort neu definiert. Zum Zeitpunkt als dieser Text entsteht, ist die Austragung für die Zeit vom 18. Juni bis zum 03. Juli 2022 in Budapest terminiert. Geplant sind insgesamt 76 unterschiedliche Wettkämpfe.

Neben dem klassische Beckenschwimmen auch noch Disziplinen wie Freiwasserschwimmen, Kunst- und Turmspringen, Synchronschwimmen und Wasserball.  Anders als zum Beispiel in der Leichtathletik werden beim Schwimmen im Rahmen einer Weltmeisterschaft mehr Strecken geschwommen als es das Olympische Programm vorsieht. So kommen zu diesen Strecken jeweils Sprintstrecken über 50 Meter Brust, Rücken und Schmetterling dazu sowie die 1500 Meter Freistil für die Damen und die 800 Meter Freistil für die Herren. Der ursprüngliche Veranstalter in Japan rechnete mit 2400 Teilnehmern aus etwa 190 Ländern.  Die avisierte Zuschauerzahl von knapp einer halben Million in Japan wäre sicher unrealistisch gewesen. Mit Spannung darf abgewartet werden, wie die Ungarn gedenken, angesichts der pandemischen Lage, mit den Zuschauerzahlen umzugehen.  Ruft man sich die Bilder der Handball- EM vor Augen, muss befürchtet werden, dass weder Masken, noch Abstand und schon gar keine Limitierung der Besucher zu Anwendung kommen.

Sportpolitisch muss die Frage gestattet sein, ob das nächste Großereignis zwingend erneut in ein autokratisch geführtes Land vergeben werden musste. Denkt man an die Lobhudelei des IOC Präsidenten Dr. Thomas Bach über das Gastgeberland der Winterolympiade muss man fürchten, dass die FINA (Internationaler Schwimmverband) das Gleiche über Ungarn sagt. Offensichtlich finden sich aber immer weniger potentielle Ausrichter. Insbesondere in demokratischen Ländern wird, und das sicher nicht zu Unrecht, auf Nachhaltigkeit und Kosten geachtet. Wahrscheinlich müssen wir uns schweren Herzens damit abfinden, dass Großveranstaltungen in Zukunft überwiegend in Ländern ohne demokratische Grundordnung abgehalten werden.

Medaillenchancen oder nicht?

Eine realistische Prognose was deutsche Medaillenchancen im Beckenschwimmen angeht, ist im nacholympischen Jahr sicher schwierig. Selbst Chancen auf eine Finalteilnahme darf man aktuell wohl nicht mehr als einem halben Dutzend Athleten einräumen. Sieht man sich die 10 schnellsten jemals geschwommenen Zeiten in allen olympischen Disziplinen an, so sind gerade einmal drei deutsche Athleten vertreten: Paul Biedermann hält immer noch die Weltrekorde über 200 und 400 Meter Freistil, Britta Steffen ist auf Platz drei über 50 und Platz sechs über 100 Meter Freistil zu finden. Diese Zeiten datieren allerdings aus dem Jahr 2009. Damals wurde noch in so genannten „Ganzkörperanzügen“ geschwommen, die den Auftrieb verbessern und den Wasserwiderstand reduzieren.  Aus neuerer Zeit ist nur Fabian Wellbrock über 1500 Meter Freistil auf Rang neun vertreten.

Die jüngsten Erfolge von Sarah Köhler und Florian Wellbrock können nicht darüber hinwegtäuschen, dass Deutschland im internationalen Vergleich nicht mehr zu den Topnationen zählt. Die Gründe hierfür sind sicher mannigfaltig. Wie in anderen Sportarten auch, exemplarisch genannt seien nur die Leichtathletik und Biathlon, haben Verbände es sicher verpasst nach der deutschen Wiedervereinigung Strukturen zu schaffen, die das Positive aus beiden Ländern zusammenführen. Lange Jahre hat man sich auf Erfolgen ausgeruht und anscheinend gehofft, diese würden sich ohne weiteres Zutun fortsetzen.

Auch das Schachern um Verbandsposten trägt sicherlich nicht zu einer strukturellen Verbesserung bei. Immerhin hat der Deutsche Schwimmverband aktuell wieder einen Direktor Leistungssport und nach fast zweijähriger Vakanz auch wieder einen Präsidenten. Dafür ist die Stelle des Bundestrainers momentan nicht besetzt. Auch dies mag unterschiedliche Gründe haben. Eine Befristung einer solchen Stelle auf 2 Jahre mit Option auf Verlängerung ist sicher in einem Sport wie Schwimmen, in dem keine Gehälter wie in Ballsportarten gezahlt werden, nicht förderlich.

Training, Förderung, Geld

Neben strukturellen Ursachen kommt hinzu, dass sich Trainingsumfänge, die den Schwimmerinnen und Schwimmern erlauben international konkurrenzfähig sein, in Deutschland kaum mit Schule, Ausbildung oder gar einem Studium vereinbaren lassen. Nicht nur autokratische Länder, sondern auch viele westliche Nationen haben uns längst überholt, was z. B. Stützpunktstrukturen angeht. Die USA mit der Verknüpfung von Studium und Sport an den Universitäten mit Finanzierung durch Stipendien ist hier unerreicht.  Jeder Sportler steht zwangsläufig irgendwann vor der Entscheidung für den Sport oder eine Berufsausbildung. Diese wird maßgeblich von finanziellen Perspektiven geprägt. Für eine olympische Goldmedaille schüttet die Deutsche Sporthilfe aktuell 20.000 € aus, allerdings erst ein Jahr nach dem Ende der Spiele, zudem in 12 Monatsraten, die dann auch noch steuerpflichtig sind. Erreicht man Platz 8 (wahrscheinlich mit einem vergleichbaren Trainingsaufwand wie für Platz 1) bekommt man 1500 €. Zum Vergleich: Italien zahlt für eine Goldmedaille 150.000 € plus 120.000 € in 3 Raten, Polen 50.000 € plus eine monatliche steuerfreie Rente von 60 % des Durchschnittseinkommens ab dem 40. Lebensjahr.  Zu Recht hat der ehemalige Top-Schwimmer Markus Deibler (Olympiateilnehmer, Kurzbahnweltmeister und Weltrekordhalter) schon 2016 bemängelt: „In einem  Land, in dem ein Olympiasieger 20.000 € Siegprämie bekommt und ein Dschungelkönig 150.000 € sollte sich niemand über fehlende Medaillen wundern“ (www.welt.de/sport/olympia/article157625587/Ex-Schwimmer-rechnet-mit-deutschem-Sportsystem-ab.html).  Soll der Abwärtstrend in der Medaillenvergabe gestoppt werden, muss hier vor allem von politischer Seite ein Umdenken einsetzen. Das gute Abschneiden von Team Deutschland in Peking darf nicht über das schlechteste Ergebnis bei den Sommerspielen in Tokio seit der Wiedervereinigung hinwegtäuschen. Gleichwohl mag es seltsam anmuten, in Zeiten einer Pandemie und einem schrecklichen Krieg in Europa, über Zuschüsse für Sport zu diskutieren.

So nun aber weg vom sportpolitischen Gejammer und hin zu viel Erfreulichem im Schwimmen allgemein.  Schwimmen gilt wohl als die gesündeste Sportart überhaupt. Schwimmen ist weltweit eine der populärsten Sportarten. Alleine in den USA bezeichnen sich 100 Millionen Menschen als „Schwimmer“.  Echte Verletzungen im Schwimmen sind selten. Dies beruht auf der Tatsache, dass es quasi keinen Körperkontakt zu anderen Schwimmern gibt. Ausnahmen sind Verletzungen durch Zusammenstöße der Arme und Hände mit entgegenkommenden Athleten, vor allem bei der Benutzung so genannter Paddles im Training. Hier wird, genauso wie beim Anschlag über Fingerfrakturen oder Schnittwunden berichtet. Die Datenlage („Pubmed“-Suche: swimming-trauma) beschränkt sich hier  auf Fallberichte, eigene Erfahrungen bestätigen dies.

Überlastungsschäden im Schwimmen

Traumatische Schulter-, Knie- oder LWS-Verletzungen beim Schwimmen sind dem Autor nicht bekannt, Überlastungsschäden der Schulter stehen eindeutig im Vordergrund

Die Inzidenz von Schulterschmerzen schwankt zwischen 27% und 87%. Wettkampfschwimmen auf hohem Niveau ist sicher eine der zeitintensivsten Sportarten und Trainingszeiten von 20 bis 30 Stunden pro Woche dürften international eher zu tief gegriffen sein. Die Hauptschwimmart im Training ist Freistil, mindestens 60% bis 80% des Trainingsumfangs werden damit zurückgelegt. Geht man von fünf bis sieben Trainingstagen, häufig mit zwei Wassereinheiten pro Tag und 5 bis 10 km pro Einheit aus, kann bei konservativ geschätzten 10 Zyklen /25 m berechnet werden, dass am Ende eines Jahres zwischen 1,0 und 1,3 Millionen Zyklen stehen, in Ausnahmefällen können diese Zahlen um den Faktor zwei nach oben gehen.

Die Genese ist multifaktoriell. Neben technischen Aspekten der unterschiedlichen Unter- und Überwasserphasen spielen die reine Überlastung und Ermüdung der Schulterumgreifenden Muskulatur sowie die Laxizität der Kapsel mit resultierender Instabilität eine entscheidende Rolle.  Obwohl sich die Stilarten deutlich unterscheiden, ist der Mechanismus beim Freistil-, Schmetterling- und Rückenschwimmen ähnlich, Brustschwimmer kennen Schulterschmerzen verursacht durch das reine Wassertraining quasi nicht.

Vereinfacht lässt sich der Überwasserphase ein subacromiales Impingement, der Unterwasserphase ein intraartikuläres zuordnen. Letzteres eher als anterior-superiores Impingement  bei dem es durch Innenrotation und Abduktion zu einer Translation des Humeruskopfes nach posterior kommt. Hieraus resultiert ein Kontakt der Subskapularissehne mit dem Tuberculum minus am vorderen Glenoid.

Zur Entstehung gibt es unterschiedliche Theorien: so soll eine vordere Instabilität ursächlich für ein inneres Impingement ist. Bin einem glenohumeralen Innenrotationsdefizit GIRD wird  postuliert, dass es  durch eine Verkürzung der posterior-superioren Strukturen zu einem “Peel-back-Mechanismus” mit Pseudolaxizität kommt. Bei einem „sick scapula syndrom“ soll es durch eine muskuläre Ermüdung zu einer pathologischen Scapulastellung mit vermehrter Belastung der vorderen Kapsel und des posterior-superioren Labrums kommen. Abhängig vom Pathomechanismus können natürlich auch strukturelle Schäden an der Rotatorenmanschette, am Labrum oder dem Bizepssehnenanker entstehen, die dann operativ angegangen werden müssen.

Einige grundlegende Tatsachen sind jedoch allen Schwimmern gemein: eine Überbeweglichkeit im Schultergelenk  bis hin zur Instabilität, ermöglicht eine verbesserte Wasserlage und eine vergrößerte Zuglänge. Der größte Vortrieb wird durch Adduktion und Innenrotation in der letzten Zugphase erzielt. Eine gewisse muskuläre Dysbalance zugunsten dieser Bewegungen  wird sich nie ganz vermeiden lassen, da daraus ein vermehrter Vortrieb resultiert. Auch eine muskuläre Ermüdung mit einer resultierenden Instabilität des Schulterblattes und des glenohumeralen Gelenkes mit einer evtl. Verstärkung technischer Mängel ist unvermeidbar.

Diagnose, Therapie, Technik, Kraft und Ausdauer

Die Anamnese ist hilfreich bzgl. der Trainingsbelastung, jedoch wenig Ziel führend in der Analyse der Pathologie. Den  größten Stellwert nimmt die klinische Untersuchung ein. Eine sonografische Diagnostik ist bei der Erstuntersuchung obligat. Radiologisch wird typischerweise nach Zeichen eines outlet-Impingements gefahndet. In vielen Fällen genügt ein Training der Schulterblatt stabilisierenden Muskulatur (M. serratus anterior) sowie der der Außenrotatoren (M. teres minor), um der muskulären Ermüdung entgegen zu wirken, die Dysbalance auszugleichen und die Humeruskopfdepressoren aufzutrainieren. Unabdingbar in diesem Konzept ist auch eine Dehnung der typischerweise verkürzten Strukturen wie z. B. der M. pectoralis major.

Auch die „core-stability“ ist von großer Bedeutung. Sie verhindert z. B. eine zu große Rotation um die Längsachse und ein Wegsacken der Beine, was in einer schlechten Wasserlage mündet und einen vermehrten Kraftaufwand der oberen Extremitäten mit früherer Ermüdung nach sich zieht.

Aus eigener Erfahrung wird diesem einfachen Training allerdings viel zu wenig Bedeutung beigemessen. In der Objektivierung  der Dysbalancen ist eine isokinetische Analyse, auch als Trainingskontrolle, sehr hilfreich. Der große Aspekt der Technik lässt sich letztendlich nur in Zusammenarbeit mit den Trainern, meistens im Rahmen einer Videoanalyse, darstellen. Hier tritt der Orthopäde in seiner Funktion in den Hintergrund und dient mehr als Vermittler zwischen Trainer, Athlet und Therapeut. Da eine stabile Technik ohne eine ausreichende Kraftausdauer nicht beibehalten werden kann, gilt das Gleiche für die muskuläre Ermüdung. Sind alle rein konservativen Maßnahmen ausgeschöpft, ist eine weitere Bildgebung, in aller Regel als MRT, ggf. auch als Arthro-MRT erforderlich. Hier müssen sich alle Beteiligten allerdings im Klaren sein, dass dann nach einem strukturellen Schaden gesucht wird, der wahrscheinlich eine operative Maßnahme, sei es auch als diagnostische Arthroskopie nach sich zieht.

Nach der Schulter kommt das Knie

Am zweithäufigsten nach Schulterproblemen klagen Schwimmer über Knieprobleme. Obwohl prinzipiell in allen Stilarten Knieschmerzen auftreten können, überwiegen Schmerzen auf der Knieinnenseite beim Brustschwimmen. Das Risiko hier ist fünf mal höher als beim Freistilschwimmer. Diese Studie konnte ebenfalls zeigen, dass das Risiko mit dem Alter, den Trainingsjahren und den in der Brustlage zurückgelegten Trainingskilometern steigt. Zusätzlich kommt noch hinzu, dass Brustschwimmen die technisch anspruchsvollste Schwimmart ist und Fehler insbesondere im Beinschlag zu einem rapiden Geschwindigkeitsverlust führen. Ursache ist, dass hier als einzige Stilart, die Beine unter Wasser entgegen der Schwimmrichtung angezogen werden müssen und so zu einer Widerstandzunahme führen.

Auffallend beim Literaturstudium ist die Tatsache, dass es nach Ende der 1980er Jahre kaum noch Studien zu diesem Thema gibt. Dies fällt zusammen mit der Entwicklung weg von der klassischen Schwunggrätsche hin zu einer engeren Knieführung. Das frühere breite Anziehen der Beine mit Abduktion in der Hüfte wurde zugunsten einer Extension in der Hüfte mit kompensatorischer lumbaler Hyperlordose verlassen. Mit der Umstellung der Technik veränderte sich auch der größere Anteil des Vortriebs vom Armzug  hin zum Beinschlag.

Vortriebsgeschwindigkeit zwischen Armzug und Beinschlag

Mit die größte technische Herausforderung ist, die Vortriebsgeschwindigkeit zwischen Armzug und Beinschlag nicht abfallen zu lassen. Dies gelingt nur, wenn während des Armzugs bereits die Beine angezogen werden. Letzteres führt, bei inadäquater Technik, aber  genau dazu. Voraussetzungen für eine gute Technik sind eine gute Beweglichkeit in Hüfte, Knie und Sprunggelenk.Ein technisch korrekt ausgeführter Beinschlag ist extrem anspruchsvoll und gelingt nur, wenn durch eine Hyperlordose das Anziehen der Unterschenkel weitestgehend im Strömungsschatten der Oberschenkel und des Rumpfes erfolgt.

Die Diagnostik ist schwierig, da sie eine genaue technische Analyse voraussetzt. Hierfür ist zumindest eine Video-Unterwasseraufnahme erforderlich. Am einfachsten ist sicher eine Verbesserung der Beweglichkeit in Hüfte und Sprunggelenk zu erreichen. Änderungen der Technik sollten sich sehr individuell abspielen, da der Einfluss körperlicher Gegebenheiten zu überwiegen scheint und daher nicht jeder Schwimmer Änderungen der Technik ohne weiteres umsetzen kann.

Dass ein Training der Hüftadduktion und –innenrotation sowie der Fußinversion den Vortrieb verbessert und die Last für passive Strukturen wie das Innenband reduziert bedarf eigentlich kaum einer Erwähnung.

Rückenprobleme im Schwimmen

Je nach Literaturstelle schwankt die Prozentzahl der Athleten, die an Rückenschmerzen leiden zwischen 20% und 50%. Neuere Studien konnten mit Hilfe der Magnetresonanztomografie zeigen, dass Schwimmer im Vergleich zur Kontrollgruppe und anderen Sportarten bis auf Baseball signifikant mehr degenerierte Bandscheiben. Eliteschwimmer haben mehr als doppelt so häufig Degenerationen wie solche die nur drei Mal pro Woche trainieren, typischerweise ist das lumbosacrale Übergangssegment betroffen

Da die Schwimmarten am häufigsten betroffen sind, die mit einer undulierenden Rumpfbewegung, also einer Hyperlordose einhergehen, muss dies als Pathomechanismus angenommen werden. Hierfür spricht auch die hohe Zahl an Spondylolysen bzw. Spondylolisthesen im Vergleich zur Normalbevölkerungen. Durch die rezidivierende Hyperlordose kommt es zu einer vermehrten Belastung der dorsalen Wirbelstrukturen, vor allem der Wirbelbögen, es resultieren dann Ermüdungsfrakturen.

Neben der üblichen Anamnese kann die Hauptschwimmart wesentliche Hinweise geben: Brust- und Schmetterlingschwimmer sind wesentlich häufiger von strukturellen Schäden betroffen. Die klinische Untersuchung ist häufig wenig wegweisend, es sei denn es bestehen klare Zeichen einer Radikulopathie. Tendentiell wäre bei einer Spondylolyse, -listhese die Reklination eher schmerzhaft. Handelt es sich um eine reine erst sein kurzem bestehende Lumbalgie, erfolgt eine klassische konservative Therapie. Bestehen die Beschwerden mehr als vier bis sechs Wochen, sollte zunächst eine Röntgendiagnostik der Lendenwirbelsäule in zwei Ebenen, ggf. mit Schrägaufnahmen erfolgen, da hier oft schon eine Unterbrechung der Pars interarticularis zu sehen ist. Zeigt sich kein pathologischer Befund, schließt sich die Magnetresonanztomographie an.  Die weitere Therapie unterscheidet sich nicht wesentlich von der des „Nichtsportlers“. In aller Regel erfolgt die Therapie der Spondylolyse konservativ mit Sportpause und  Physiotherapie. Das Tragen eines Korsetts ist bei jüngeren Sportlern mit einer frischen Lyse (Skelettszintigraphie!) zu diskutieren. Lässt sich keine Beschwerdefreiheit erreichen, muss auch eine operative Option mit Verschraubung und Knochenanlagerung erwogen werden.

Bandscheibenschäden werden klassisch mit der Magnetresonanztomographie diagnostiziert. Die Therapie ist, wie in der Normalbevölkerung, überwiegend konservativ. Handelt es sich um eine reine Lumbalgie, sollte in der MRT nach einer „High Intensity Zone“ in der T2-Wichtung gefahndet werden. Diese ist ein Hinweis für eine frische Ruptur im Anulus fibrosus und wird meistens eine Sportpause nach sich ziehen. Bei einer Radikulopathie mit entsprechendem MRT-Befund sollte eine periradikuläre Injektionstherapie erwogen werden. Intradiscale Therapien, Facettenblockaden und auch operative Maßnahmen unterscheiden sich in der Indikationsstellung kaum von der Normalbevölkerung.

Die konservative Therapie sollte sich hauptsächlich mit der „core stability“ befassen, in aller Regel liegen deutlich Dysbalancen zwischen Bauch- und Rückenmuskulatur vor. In der Diagnostik können Isokinetik-Tests zur Objektivierung beitragen.

Das Hauptaugenmerk sollte auf die Prophylaxe gelegt werden. Veränderungen der Technik sowie Steigerungen der Trainingsumfänge führen zu einer vermehrten Belastung. Dieser kann nur durch eine adäquate Rumpfstabilisierung entgegengewirkt werden. Hier sind zwingend die Trainer mit einzubeziehen.

Bei persistierenden untypischen Schmerzen müssen seltene Ursachen wie Stressfrakturen der ersten Rippe  ausgeschlossen werden.

Zusammenfassend lässt sich jedoch sagen, dass Schwimmen für die Allgemeinbevölkerung gesund ist und wohl kaum einen Patienten zum Arzt führen wird.

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DER AUTOR

Dr. Alexander Mayer  ist Leitender Arzt des MVZ OCWi und der Aukammklinik Wiesbaden, Facharzt für Orthopädie, Orthopädie und Unfallchirurgie, Sportmedizin, Chirotherapie, zertifizierter Kniechirurg und Kooperationsarzt Olympiastützpunkt Frankfurt.

Er ist Mannschaftsarzt des VC Wiesbaden (1. Volleyballbundesliga), der Rhine River Rhinos (1. Bundesliga Rollstuhlbasketball), der Wiesbaden Phantoms (2. Bundesliga American Football) und Mainzer Golfclubs.

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